Preexistencias en seguros médicos

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Que son las preexistencias médicas

Las preexistencias en términos generales son aquellas enfermedades que una persona tiene previamente a la contratación de un seguro médico.

Las compañías que cubren hospitalización en sus pólizas realizan un cuestionario médico al potencial asegurado (salvo excepciones muy contadas como pólizas de 50 o mas asegurados etc). Este cuestionario médico les va a dar una idea a la compañía médica de si el riesgo a asegurar, que es en definitiva una persona, es económicamente asegurable.

El simil de los coches y las personas

Comparar un coche y una persona es posiblemente el peor símil que se pueda hacer; Pero para las compañías los seguros de coche y los seguros médicos siguen siendo seguros de una u otra forma, donde se asegura un riesgo (coche o persona), a cambio de una prima  que paga el tomador.

 

 

Cuando queremos asegurar un coche, la compañía que asegura, quiere saber si el coche sale de  concesionario, entendiendo que no requiere peritación. Si el coche no sale de concesionario, y es por ejemplo, de segunda mano, tendremos que someterle a un peritaje.

El perito tendrá que ver si el coche tiene algún daño exterior que pueda ocasionar, y si es susceptible de que el tomador presente un parte de daños propios y haga un gasto extraordinario a la compañía.

Si existe ese daño externo en el coche, la compañía posiblemente nos ofrecerá un seguro a terceros, donde no hay opción de cubrir los daños propios que pueden causar una siniestralidad premeditadamente.

En el caso del seguro médico completo con hospitalización, las compañías no pueden hacernos una revisión externa de 10 minutos para valorar nuestro estado físico, puesto que no sería suficiente: el ser humano es más complejo que un coche, puede presentar problemas internos y enfermedades no observables a simple vista, y además el seguro médico cubre dolencias interiores.

Tampoco nos podrían realizar una serie de pruebas, análisis, etc, porque el ser humano sigue siendo muy complejo, y el gasto de esas pruebas sería alto.

Como el peritaje de un ser humano es más complicado que un coche pese a que el simil sea de nuevo horrible, se le realiza un cuestionario médico, en el que el asegurado, o el tomador deben decir toda la verdad sobre las cuestiones que se preguntan, y sobre ese cuestionario las compañías se basan para asegurar en hospitalización o no a una persona.

 

Sobre el cuestionario médico

Cuestionarios médicos, hay tantos como compañías médicas. unos preguntan peso y estatura, otras compañías no, unas preguntan sobre accidentes o lesiones, sobre el consumo de tabaco, alcohol, y otras no.

Los cuestionarios generalmente se hacen por escrito y firma del asegurado (o si es menor, del tomador), pero tambien se puede hacer por teléfono, advirtiendo al potencial asegurado que se le graba la llamada, y que de esa forma se realizará el cuestionario médico.

Ese cuestionario la compañía debe conservarlo, para que más adelante pueda ser revisado para autorizar un acto médico como una prueba o una hospitalización.

Exclusiones y rechazos de cuestionario médico.

Cada compañía médica tiene un listado interno de enfermedades asegurables y otras que no. Este listado no está a disposición del potencial asegurado.

En algunos casos, las compañías pueden aceptar en sus pólizas con hospitalización un riesgo como puede ser una rotura e intervención posterior  de por ejemplo tabique nasal hace 20 años.  Ese tipo de eventos preexistentes que se deben hacer declarado en el cuestionario médico, serán tenidos en cuenta para que ante una futura autorización incluso del mismo tabique nasal, conste en el cuestionario se dijo y no sea motivo de que la compañía no lo cubra.

Existen enfermedades o eventos que serán excluidos, por ejemplo, una lesión grave en tobillo un año atrás; La mayoría de compañías pedirán un informe médico y si lo consideran excluirán todas las pruebas de alto diagnóstico e intervenciones asociadas a ese tobillo con preexistencia, al plantear que  son riesgo de ser intervenidas y la compañía no se quiere hacer cargo de una dolencia previa.. El resto de coberturas si serán incluidas. Esto es lo que se considera  una exclusión.

Las exclusiones se dejarán indicadas generalmente en las condiciones particulares de cada póliza, para que no haya lugar a duda de lo que se cubre y lo que no.

En el caso de existir enfermedades importantes, como cardiopatías, diabetes, etc. la mayoría de compañías, posiblemente tras un informe suelen rechazar el riesgo completo de asegurar a esa persona. Posiblemente den la opción de asegurar en una póliza básica o de especialistas (que no tenga hospitalización) , y tampoco tenga cuestionario médico.

¿Que significa un rechazo de póliza médica?

Debido a preexistencias previas la compañía puede no asegurar un riesgo como hemos dicho que puede ser una diabetes (en algunas compañías, y según que circunstancias) y la compañía no cubre bajo ningun concepto al asegurado en la modalidad con hospitalización.

 

¿Que sucede si no se indica una preexistencia en el cuestionario médico para acceso a una póliza médica?

La compañía de salud que cubra una cobertura médica completa con un cuestionario a un asegurado, y éste no haya dicho la verdad en el cuestionario puede sufrir en el último extremo una cancelación de póliza, en el momento en el que la compañía, independiente de cual sea, sea consciente de que el asegurado no ha dicho la verdad o ha omitido algún dato relevante en el cuestionario, como puede ser alguna enfermedad que no sea asegurable.

 

La conclusión sobre preexistencias

Los seguros médicos completos con hospitalización están pensados para asegurar a personas en buen estado de salud.

Las personas que no han desembolsado durante años en un seguro, no pueden pretender asegurarse y obtener la misma cobertura que un asegurado, que tras 5-10-20 años ha estado abonando una prima que suponga según qué compañía, entre 500-700 € año por persona (hablamos de una persona por ejemplo de 40 años).

El coste de un seguro médico viene a ser que un  desembolso importante sobre la economía de un asegurado, puede suponer una veinteava parte de un sueldo medio, y muchas veces pensamos que apenas usándolo, parece que no tiene sentido un seguro médico. El costeo de la prima de un seguro médico todavía se puede hacer más complicado si se asegura a niños, y en general a la familia completa.

Muchas veces lo único que nos llevamos a cambio tras pagar y pagar muchos años es la tranquilidad de que es mejor tenerlo y no necesitarlo, que necesitarlo y no tenerlo.

Pero existen personas que se tratan de enfermedades importantes en un seguro médico privado, enfermedades adquiridas tras contratar el seguro, y se encuentran protegidos por la seguridad, el cuidado, y la tranquilidad de ina atención médica de calidad y sin filtros. La mayoría de asegurados con los que hablo, que han necesitado utilizar el seguro para procesos oncológicos, psicológicos, traumatológicos etc , prescinden de otros gastos, pero siempre de una u otra forma intentan mantener los seguros médicos sin necesidad de explicarles porqué deben mantenerlo.

 

 

 

 

 

 

Nuevas coberturas Adeslas

Nuevas coberturas Adeslas

Mejoras de coberturas que aplica Adeslas cada año

Con el paso de los años, las técnicas médicas avanzan, y las compañías deben ir incorporando las nuevas técnicas en sus coberturas.

Mostramos un resumen a lo largo de los años donde detallamos las mejoras que se realizan en las nuevas y ya existentes pólizas médicas.

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Mejoras realizadas en 2017

En enero de 2017 Adeslas incorpora  reembolso de la mitad de la factura de fisioterapia y rehabilitación.

Esta incorporación se realiza en pólizas plena vital, plena y plena plus (exclusivamente). Adeslas básico, colectivos, funcionarios y seguros de negocio quedan fuera de estas coberturas en 2017 (incorporando para autónomos la cobertura en 2019).

Esta nueva cobertura está pensada para aquellos asegurados que prefieren optar por un fisioterapeuta privado que no trabaja con cuadro médico de Adeslas, y generalmente no trabaja tampoco con ninguna otra compañía médica. Muchas veces este fisioterapeuta puede incluso de forma autónoma dar sesiones de fisioterapia en el domicilio del asegurado, o puede resaltar por dar un masaje durante toda la sesión.

Por ello, la compañía incorpora la posibilidad de solicitar el reembolso del 50% de las facturas de rehabilitación, fisioterapia en profesionales de fuera del cuadro médico con un límite máximo de 500€/asegurado/año en rehabilitación y fisioterapia.

La forma de acceder a reembolso de fisioterapia o rehabilitación se debe realizar con un informe médico de un traumatólogo o rehabililtador de Adeslas; El reembolso se puede solicitar desde la web de Adeslas o en una oficina o Delegación de Adeslas. Esta cobertura no tiene carencias, no obstante la compañía cubrirá siempre y cuando no haya preexistencias médicas no mencionadas en el cuestionario médico.

 

Junto con esta cobertura de reembolso, la compañía además incorpora el reembolso de la mitad de la factura en podología hasta un reembolso al año de 200€ por asegurado en pólizas plena vital plena y plena plus.

 

 

Mejoras realizadas en 2018

-En Enero de 2018 Adeslas  incorpora el DIU.

El DIU(dispositivo intrauterino para prevención de embarazos) en sus pólizas básica, plena vital, plena, plena plus y negocio (autónomos y empresas).

La mejora  Además de la Implantación del DIU, incluye el coste del dispositivo DIU en modalidad de "Gestión de Suplidos": De esta forma, siempre que la asegurada asista a un ginecólogo vinculado al cuadro médico Adeslas, puede pedir una factura(bien al ginecólogo o bien adquirido en farmacia) del coste del dispositivo y pedir a la compañía que le reembolse el dispositivo, independiente de la marca o tipo de DIU.

La forma exacta de reclamarlo consiste en que el cliente ha de  entregar en Delegación o remitir por correo ordinario la  Factura original del DIU (Factura realizada por ginecólogo o farmacia),  adjuntando todos los datos necesarios (nombre completo, datos del cliente, número de tarjeta y número de cuenta bancaria para el reintegro); También puede solicitar el reembolso del DIU presencialmente en la Delegación u oficinas puede solicitar un  formulario de gestión de suplidos  y solicitarlo adjuntando la documentación indicada.

-En 2018 Adeslas incorpora el Test de ADN materno fetal en sangre.

Esta cobertura que actualmente no cubre la Seguridad social, y que puede estar valorada privadamente entre 400 y 600€, es incorporada en Adeslas básico, plena vital, plena, y plena plus así como pólizas de negocio (autónomos y empresas) siempre con 3 meses de carencias.

Esta prueba se realiza en aseguradas embarazadas para evitar el diagnóstico prenatal de las anomalías genéticas mediante una técnica con riesgo de pérdida gestacional (como podría ser la amniocentesis); en este caso se incorpora la posibilidad de estudiar el ADN libre circulante en el plasma materno para el cribado de las trisomías fetales mediante la prueba del ADN fetal en sangre materna

Requisitos para acceso a test ADN materno fetal: las aseguradas que por el resultado del cribado combinado del primer trimestre, cuando el índice de riesgo sea  entre 1/50 y 1/250 , o cuando la asegurada haya tenido un embarazo previo con aneuploidías en los cromosomas 21,18, o 13 podrá solicitar la autorización para realizarse el Test de ADN Fetal, adjuntando un informe médico. La autorización se puede pedir desde la delegación, oficina Adeslas o a través de la web de Adeslas.

 

 

Mejoras realizadas en 2019

En 2019 la compañía Adeslas ha apostado por la mejora de tratamientos, pruebas y cirugías innovadores para sus nuevos y ya asegurados  Además de  ampliar la cobertura de reembolso de fisioterapia y rehabilitación para pólizas de autónomos.

De esta forma destacan como nuevas:

-Tomosintesis* para ecos mamarias: se trata de una mamografía realizada en 3D, que fusiona la mamografía digital con la tomografía(TAC), mejorando la detección de lesiones de mama.

-Láser de Litiasis Renal: El uso del láser endoureteral se utiliza para eliminar las litiasis renales cuando no pueden ser tratadas por litotricia ondas de choque.

-Microespuma, Láser y CHIVA para varices*: Se trata del tratamiento más avanzado y completo para tratar insuficiencia vascular, tanto desde el interior del vaso sanguineo como de modo percutáneo.

-Técnicas Bariátricas Endoscopias*:se incluye la cirugía metabólica o bariátrica para asegurados con obesidad, e incluye  técnicas menos invasivas.

-Cirugía de Parkinson y Epilepsia: para aquellos asegurados en que el tratamiento médico ya no controla los síntomas, se incluyen las cirugías  intracraneales para control de síntomas.

-Dianas Terapeúticas: se trata de un estudio de mutaciones genéticas que permiten indicar que  fármaco se debe administrar en concreto, ante determinadas alteraciones.

-Cirugía Láser: Se incluye el uso del láser con las ventajas técnicas que supone en cirugías de Dermatología, Ginecología, Coloproctología y Oftalmología.(no obstante no se incluyen cirugías ópticas para reducción de miopía o astigmatismo).

-Enterorresonancia: Se incorpora la resonancia del intestino para  visualizar las paredes, y descartar posibles malformaciones, inflamación y otras lesiones.

-Cirugía Intracraneal y Espinal por neuronavegadores: en cirugía intracraneal y espinal, facilita información al cirujano de su situación anatómica durante la intervención.

 

 

 

 

*De acuerdo a las condiciones de la póliza y con las limitaciones allí establecidas.