Preexistencias en seguros médicos
¿Qué sucede con las preexistencias a la hora de contratar una póliza de salud?
Las preexistencias en términos generales son aquellas enfermedades que una persona tiene previamente a la contratación de un seguro médico.
Las compañías que cubren hospitalización en sus pólizas realizan un cuestionario médico al potencial asegurado (salvo excepciones muy contadas como pólizas de 50 o mas asegurados, las pólizas de funcionarios, y clientes que salen de empresas entre otros casos). Este cuestionario médico les va a dar una idea a la compañía médica de si el riesgo a asegurar, que es en definitiva una persona, es rentable ser asegurada por una compañía médica.
El simil de los coches y las personas
Comparar un coche y una persona es posiblemente el peor símil que se pueda hacer; Pero para las compañías los seguros de coche y los seguros médicos siguen siendo seguros con los que rentabilizar su compañía, de una u otra forma, donde se asegura un riesgo (coche o persona), a cambio de una prima que paga el tomador.
En el caso de que un coche tenga un siniestro, la idea es que previamente esté asegurado en una compañía, no asegurando a todo riesgo un coche si tiene roces o daños; De igual forma, un seguro médico pretende asegurar a personas sanas (exceptuando casos ya mencionados de colectivos de grandes empresas donde la valoración de riesgo es global, y exceptuando entre otros el caso de funcionarios),
Cuando queremos asegurar un coche, la compañía que asegura, quiere saber si el coche sale de concesionario, entendiendo que no requiere peritación. Si el coche no sale de concesionario, y es por ejemplo, de segunda mano, tendremos que someterle a un peritaje.
El perito tendrá que ver si el coche tiene algún daño exterior que pueda ocasionar, y si es susceptible de que el tomador presente un parte de daños propios y haga un gasto extraordinario a la compañía.
Si existe ese daño externo en el coche, la compañía posiblemente nos ofrecerá un seguro a terceros, donde no hay opción de cubrir los daños propios que pueden causar una siniestralidad premeditadamente.
En el caso del seguro médico completo con hospitalización, las compañías no pueden hacernos una revisión externa de 10 minutos para valorar nuestro estado físico, puesto que no sería suficiente: el ser humano es más complejo que un coche, puede presentar problemas internos y enfermedades no observables a simple vista, y además el seguro médico cubre dolencias interiores.
Tampoco nos podrían realizar una serie de pruebas, análisis, etc, porque el ser humano sigue siendo muy complejo, y el gasto de esas pruebas sería alto.
Como el peritaje de un ser humano es más complicado que un coche pese a que el simil sea de nuevo horrible, se le realiza un cuestionario médico, en el que el asegurado, o el tomador deben decir toda la verdad sobre las cuestiones que se preguntan, y sobre ese cuestionario las compañías se basan para asegurar en hospitalización o no a una persona.
Sobre el cuestionario médico
Cuestionarios médicos, hay tantos como compañías médicas. unos preguntan peso y estatura, otros preguntan sobre accidentes o lesiones, sobre el consumo de tabaco, alcohol, sobre patologías en los últimos 5-10 años, pero en definitiva, cada vez los seguros médicos realizan cuestionarios más completos y complejos, es decir, van especializando los cuestionarios para que la compañía obtenga una información más precisa del riesgo que puede tener.
Este cuestionario firmado o grabado, será una prueba más qeu suficiente sobre el estado de salud que ha declarado cada asegurado, no siendo generalmente necesario gastar tiempo y dinero en que ningun asegurado se haga ningun chequei médico. Ese cuestionario la compañía debe conservarlo, para que más adelante pueda ser revisado para autorizar un acto médico como una prueba o una hospitalización.
Exclusiones y rechazos de cuestionario médico.
Cada compañía médica tiene un listado interno de enfermedades asegurables y otras que no. Este listado no está a disposición del potencial asegurado, y en muchos casos las compañías valorarán con informes médicos adicionales el riesgo que tienen de contratar o no una patología o varias en conjunto.
En algunos casos, las compañías pueden aceptar en sus pólizas con hospitalización un riesgo como puede ser una rotura e intervención posterior de por ejemplo hueso hace 10-20 años con intervención posterior satisfactoria. Ese tipo de eventos preexistentes que se deben haber declarado en el cuestionario médico, serán tenidos en cuenta para que ante una futura autorización incluso de la misma fractura de aquel hueso, conste en el cuestionario se dijo y no sea motivo de que la compañía no lo cubra.
Existen enfermedades o patologías que serán excluidos, por ejemplo, una lesión grave en tobillo un año atrás, una torioides, una celiaquía, etc; La mayoría de compañías pedirán un informe médico y si lo consideran excluirán todas las pruebas de alto diagnóstico e intervenciones asociadas a esas patologías previsas, al plantear que son riesgo de ser intervenidas y la compañía no se quiere hacer cargo de una dolencia previa. El resto de coberturas si serán incluidas. Esto es lo que se considera una exclusión, y las compañías si aplican una exclusión, lo avisarán y harán firmar al cliente, antes de emitirse la póliza.
Las exclusiones se dejarán indicadas generalmente en las condiciones particulares de cada póliza, para que no haya lugar a duda de lo que se cubre y lo que no.
En el caso de existir enfermedades importantes, como cardiopatías, diabetes, tumores etc. la mayoría de compañías, posiblemente tras un informe suelen rechazar el riesgo completo de asegurar a esa persona en poliza completa (Con urgencias y hospitalización) . Posiblemente den la opción de asegurar en una póliza básica o de especialistas (que no tenga hospitalización) , y tampoco tenga cuestionario médico.
¿Que significa un rechazo de póliza médica?
Debido a preexistencias previas la compañía puede no asegurar un riesgo como hemos dicho que puede ser una diabetes, obesidad, cardiopatías, apneas de sueño, bronquitis crónicas, (en algunas compañías, y según que circunstancias) y la compañía no cubre bajo ningun concepto al asegurado en la modalidad con hospitalización (exceptuando casos de pólizas de funcionarios que si se cubrirá al ser pólizas reemplazadas por la seguridad social).
¿Que sucede si no se indica una preexistencia en el cuestionario médico para acceso a una póliza médica?
La compañía de salud que cubra una cobertura médica completa con un cuestionario a un asegurado, y éste no haya dicho la verdad en el cuestionario puede sufrir en el último extremo una cancelación de póliza, en el momento en el que la compañía, independiente de cual sea, sea consciente de que el asegurado no ha dicho la verdad o ha omitido algún dato relevante en el cuestionario, como puede ser alguna enfermedad que no sea asegurable.
En algunos casos la compañía obtendrá un informe del centro médico privado e incluso podría pedir informe de Seguridad Social, por lo que siempre hay que leer bien cada cuestionario médico para no dejar nada sin mencionar, de forma que no nos encontremos en una situación tan desfavorable en la que nos den de baja el seguro por no haber sido suficientemente precisos en la formalización del cuestionario médico.
Siempre es mejor ante una patología grave, indicarla, y ver si la compañía lo cubre, dado que en el caso de Adeslas, siempre tendremos la póliza básica sin cuestionario como alternativa, que omitir alguna información para acceder a póliza completa, y ser explulsado de la misma de un mes a otro, encontrandonos en una situación de desamparo total.
La conclusión sobre preexistencias
Los seguros médicos completos con hospitalización están pensados para asegurar a personas en buen estado de salud.
Las personas que no han desembolsado durante años en un seguro, no pueden pretender asegurarse y obtener la misma cobertura que un asegurado, que tras 5-10-20 años ha estado abonando una prima que suponga según qué compañía, entre 700-13000 € año por persona (Variable con la edad)
El coste de un seguro médico viene a ser que un desembolso importante sobre la economía de un asegurado, puede suponer asegurar a la familia, una décima parte de un sueldo medio, y muchas veces pensamos que apenas usándolo, parece que no tiene sentido contratar un seguro médico. Existe un planteamiento que debemos tener en cuenta: si el seguro médico nos parece caro, la enfermedad que podriamos desarrollar, puede suponer muchísimo mas desembolso que el propio seguro médico.
Muchas veces lo único que nos llevamos a cambio tras pagar y pagar muchos años es la tranquilidad de que es mejor tenerlo y no necesitarlo, que necesitarlo y no tenerlo.
Pero existen personas que se tratan de enfermedades importantes en un seguro médico privado, enfermedades adquiridas tras contratar el seguro, y se encuentran protegidos por la seguridad, el cuidado, y la tranquilidad de una atención médica de calidad y sin filtros. La mayoría de asegurados con los que hablo, que han necesitado utilizar el seguro para procesos oncológicos, psicológicos, traumatológicos etc , prescinden de otros gastos, pero siempre de una u otra forma intentan mantener los seguros médicos sin necesidad de explicarles porqué deben mantenerlo.
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