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Preexistencias en seguros médicos

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Que son las preexistencias médicas

Las preexistencias en términos generales son aquellas enfermedades que una persona tiene previamente a la contratación de un seguro médico.

Las compañías que cubren hospitalización en sus pólizas realizan un cuestionario médico al potencial asegurado (salvo excepciones muy contadas como pólizas de 50 o mas asegurados etc). Este cuestionario médico les va a dar una idea a la compañía médica de si el riesgo a asegurar, que es en definitiva una persona, es económicamente asegurable.

El simil de los coches y las personas

Comparar un coche y una persona es posiblemente el peor símil que se pueda hacer; Pero para las compañías los seguros de coche y los seguros médicos siguen siendo seguros de una u otra forma, donde se asegura un riesgo (coche o persona), a cambio de una prima  que paga el tomador.

 

 

Cuando queremos asegurar un coche, la compañía que asegura, quiere saber si el coche sale de  concesionario, entendiendo que no requiere peritación. Si el coche no sale de concesionario, y es por ejemplo, de segunda mano, tendremos que someterle a un peritaje.

El perito tendrá que ver si el coche tiene algún daño exterior que pueda ocasionar, y si es susceptible de que el tomador presente un parte de daños propios y haga un gasto extraordinario a la compañía.

Si existe ese daño externo en el coche, la compañía posiblemente nos ofrecerá un seguro a terceros, donde no hay opción de cubrir los daños propios que pueden causar una siniestralidad premeditadamente.

En el caso del seguro médico completo con hospitalización, las compañías no pueden hacernos una revisión externa de 10 minutos para valorar nuestro estado físico, puesto que no sería suficiente: el ser humano es más complejo que un coche, puede presentar problemas internos y enfermedades no observables a simple vista, y además el seguro médico cubre dolencias interiores.

Tampoco nos podrían realizar una serie de pruebas, análisis, etc, porque el ser humano sigue siendo muy complejo, y el gasto de esas pruebas sería alto.

Como el peritaje de un ser humano es más complicado que un coche pese a que el simil sea de nuevo horrible, se le realiza un cuestionario médico, en el que el asegurado, o el tomador deben decir toda la verdad sobre las cuestiones que se preguntan, y sobre ese cuestionario las compañías se basan para asegurar en hospitalización o no a una persona.

 

Sobre el cuestionario médico

Cuestionarios médicos, hay tantos como compañías médicas. unos preguntan peso y estatura, otras compañías no, unas preguntan sobre accidentes o lesiones, sobre el consumo de tabaco, alcohol, y otras no.

Los cuestionarios generalmente se hacen por escrito y firma del asegurado (o si es menor, del tomador), pero tambien se puede hacer por teléfono, advirtiendo al potencial asegurado que se le graba la llamada, y que de esa forma se realizará el cuestionario médico.

Ese cuestionario la compañía debe conservarlo, para que más adelante pueda ser revisado para autorizar un acto médico como una prueba o una hospitalización.

Exclusiones y rechazos de cuestionario médico.

Cada compañía médica tiene un listado interno de enfermedades asegurables y otras que no. Este listado no está a disposición del potencial asegurado.

En algunos casos, las compañías pueden aceptar en sus pólizas con hospitalización un riesgo como puede ser una rotura e intervención posterior  de por ejemplo tabique nasal hace 20 años.  Ese tipo de eventos preexistentes que se deben hacer declarado en el cuestionario médico, serán tenidos en cuenta para que ante una futura autorización incluso del mismo tabique nasal, conste en el cuestionario se dijo y no sea motivo de que la compañía no lo cubra.

Existen enfermedades o eventos que serán excluidos, por ejemplo, una lesión grave en tobillo un año atrás; La mayoría de compañías pedirán un informe médico y si lo consideran excluirán todas las pruebas de alto diagnóstico e intervenciones asociadas a ese tobillo con preexistencia, al plantear que  son riesgo de ser intervenidas y la compañía no se quiere hacer cargo de una dolencia previa.. El resto de coberturas si serán incluidas. Esto es lo que se considera  una exclusión.

Las exclusiones se dejarán indicadas generalmente en las condiciones particulares de cada póliza, para que no haya lugar a duda de lo que se cubre y lo que no.

En el caso de existir enfermedades importantes, como cardiopatías, diabetes, etc. la mayoría de compañías, posiblemente tras un informe suelen rechazar el riesgo completo de asegurar a esa persona. Posiblemente den la opción de asegurar en una póliza básica o de especialistas (que no tenga hospitalización) , y tampoco tenga cuestionario médico.

¿Que significa un rechazo de póliza médica?

Debido a preexistencias previas la compañía puede no asegurar un riesgo como hemos dicho que puede ser una diabetes (en algunas compañías, y según que circunstancias) y la compañía no cubre bajo ningun concepto al asegurado en la modalidad con hospitalización.

 

¿Que sucede si no se indica una preexistencia en el cuestionario médico para acceso a una póliza médica?

La compañía de salud que cubra una cobertura médica completa con un cuestionario a un asegurado, y éste no haya dicho la verdad en el cuestionario puede sufrir en el último extremo una cancelación de póliza, en el momento en el que la compañía, independiente de cual sea, sea consciente de que el asegurado no ha dicho la verdad o ha omitido algún dato relevante en el cuestionario, como puede ser alguna enfermedad que no sea asegurable.

 

La conclusión sobre preexistencias

Los seguros médicos completos con hospitalización están pensados para asegurar a personas en buen estado de salud.

Las personas que no han desembolsado durante años en un seguro, no pueden pretender asegurarse y obtener la misma cobertura que un asegurado, que tras 5-10-20 años ha estado abonando una prima que suponga según qué compañía, entre 500-700 € año por persona (hablamos de una persona por ejemplo de 40 años).

El coste de un seguro médico viene a ser que un  desembolso importante sobre la economía de un asegurado, puede suponer una veinteava parte de un sueldo medio, y muchas veces pensamos que apenas usándolo, parece que no tiene sentido un seguro médico. El costeo de la prima de un seguro médico todavía se puede hacer más complicado si se asegura a niños, y en general a la familia completa.

Muchas veces lo único que nos llevamos a cambio tras pagar y pagar muchos años es la tranquilidad de que es mejor tenerlo y no necesitarlo, que necesitarlo y no tenerlo.

Pero existen personas que se tratan de enfermedades importantes en un seguro médico privado, enfermedades adquiridas tras contratar el seguro, y se encuentran protegidos por la seguridad, el cuidado, y la tranquilidad de ina atención médica de calidad y sin filtros. La mayoría de asegurados con los que hablo, que han necesitado utilizar el seguro para procesos oncológicos, psicológicos, traumatológicos etc , prescinden de otros gastos, pero siempre de una u otra forma intentan mantener los seguros médicos sin necesidad de explicarles porqué deben mantenerlo.