Que no cubre Adeslas

Durante los últimos meses, y con las exigencias de legislación, las compañías han modificado en sus presupuestos para que se vea con mayor transparencia lo que cubre y lo que no cubre una compañía médica.

Adeslas no hay sido menos, y marca en la primera página de los presupuestos, en verde y en rojo, lo que cubre y lo que no cubren sus pólizas.

Lo primero que tenemos que tener claro que este presupuesto de seguro médico es recomendable pedirlo cuando estamos pensando en asegurar en una u otra compañía, y que muchas veces la venta online no justifica que el cliente pueda leer con calma un presupuesto formalizado, donde no haya lugar a dudas de coberturas, exclusiones, carencias, etc.

También debemos entender que no existe a nivel nacional español, una póliza médica que cubra TODO.  Las compañías cubren unas coberturas y otras no. El "todo incluido" es una forma de hablar que hay que tomar con pinzas y lo vemos más adelante.

 

Una póliza completa de tipo particular, autónomo o empresa, (es decir, esta información no es válida para sistema de funcionarios), la compañía no cubre:

-Asistencia sanitaria por Alcoholismo, Drogadicción, Autolesiones. Con esta especificación, entendemos qe cualquier asistencia provocada por  estos factores que dependen de nosotros mismos, no estarán cubiertos. "La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos de suicidio, no estarán cubiertas por la compañía". La compañía hace nua nota sobre esta No cobertura: "la Aseguradora asume la asistencia sanitaria que deba prestarse al Asegurado en situación de urgencia y mientras ésta dure. Si la asistencia urgente incluye la hospitalización del paciente, la cobertura finalizará a las 24 horas del ingreso de éste en el centro hospitalario".

-Cirugía robótica: "No se cubre este tipo de cirugía robótica  directa o asistida (maniobras quirúrgicas que realiza un robot siguiendo las instrucciones de un cirujano y guiado por un sistema laparoscópico telerrobottizado, y/o la que realiza el robot asistida por un sistema informatizado de realidad virtual o navegador con imágenes en 3D obtenidas por ordenador) en todas las especialidades" (Ver pag 24 condiciones generales Adeslas completa 2023).

-Fármacos y medicamentos de cualquier clase. Es verdad que durante la hospitalización la compañía suele hacerse cargo de todos los fármacos suministrados, pero la realidad es que si estamos pensando ir al traumatólogo y que nos recete ácido hialurónico, o algún medicamento, la compañía no lo cubre, y se deberá abonar el total del mismo, no habiendo opción a descuentos, por ser asegurado de Adeslas. De esta forma, la compañía deja especificada en la actualización de 2023 de sus condiciones generales: "quedan excluidos  Los fármacos y medicamentos de cualquier clase, productos sanitarios y medios de cura salvo los que se administren al paciente mientras esté hospitalizado, ya sea en régimen de ingreso, hospital de día o cirugía ambulante. Quedan excluidos los medicamentos de terapia avanzada que comprenden los medicamentos de uso humano basados en genes (terapia génica), células (terapia celular de cualquier tipo) y tejidos (ingeniería tisular). Además, quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales incluyendo los que
están en ensayo clínico en todas sus fases o grados.

-Lesiones producidas por la práctica profesional de cualquier deporte y/o actividad . La compañía ha actualizado en sus nuevas condiciones: como "excluido de la pólizaz Adeslas completa, la asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de lesiones producidas durante la práctica profesional de cualquier deporte y/o actividad, así como la práctica no profesional de actividades manifiestamente peligrosas o de alto riesgo como el toreo o encierro de reses bravas, artes marciales, espeleología, submarinismo, escalada, puenting, parapente, paracaidismo, barranquismo, rafting, vuelo sin motor o cualquier otra de análoga naturaleza". La compañía hace además una reseña sobre esta no cobertura: " la Aseguradora asume la asistencia sanitaria que deba prestarse al asegurado en situación de urgencia y mientras ésta dure. Si la asistencia urgente incluye la hospitalización del paciente, la cobertura finalizará a las 24 horas del ingreso de éste en el centro hospitalario".

 

-Enfermedades congénitas previas a la contratación. Considerando enfermedad congénita a aquella que se manifiesta desde antes del nacimiento,​ ya sea producida por un trastorno ocurrido durante el desarrollo  embrionario, o como consecuencia de un defecto hereditario, la compañía no cubre estas enfermedades congénitas, insistimos, previas a contratación.

Por ello, deja claro en el apartado de las exclusiones que :"queda excluida de la póliza Adeslas completa la asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, estados de salud, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada Asegurado en la póliza, que siendo conocidas por el Asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestionario de salud. Esta exclusión no afectará a los Asegurados incorporados a la póliza desde su nacimiento conforme la cláusula 4.1.E. (Cláusulas Jurídicas)".

-Tratamientos e intervenciones estéticas y/o cosméticas.  Que duda cabe que este tipo de intervenciones deben ser totalmente privadas, y que los seguros médicos no tienen esa finalidad.  Por ejemplo una suposición no estaría cubierta, mientras que en el caso de afectar a salud, si se podría valorar la intervención de balón gastrointestinal ( Siempre que no haya preexistencias médicas y exclusiones en las condiciones particulares).

La compañía hace una alusión directa en sus condiciones generales, dejando claro que : "queda exlcuido el diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos, así como la necesidad de pruebas diagnósticas o tratamientos por complicaciones que pudieran estar directa y/o principalmente causadas por haberse sometido a una intervención, infiltración o tratamiento de carácter puramente estético o cosmético."

Además indica: "Quedan excluidas las técnicas de lipoinfiltración grasa. Queda excluida la micropigmentación del complejo areola pezón".

-Tratamientos o pruebas no contrastadas científicamente, y/o experimentales.  La compañía Adeslas no cubre aquellas especialidades pruebas, tratamientos, etc que no sean científicamente contrastados, así que para Homeopatía o osteopatía, incluso acupuntura, la compañía no da cobertura, aunque si tiene una garantía para estas tres medicinas alternativas, de poder acceder a un especialista concertado a un precio más económico por ser asegurado de Adeslas.

Para dejarlo claro, en las condiciones generales de Adeslas completas últimas actualizadas especifica que: queda excluido "Cualquier tratamiento o prueba diagnóstica cuya utilidad o eficacia no esté contrastada
científicamente o sean considerados de carácter experimental o no hayan sido ratificadas por las agencias españolas de evaluación de tecnologías sanitarias. Quedan excluidas las medicinas alternativas, naturopatía, homeopatía, acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, presoterapia, ozonoterapia, medicina regenerativa (Incluye técnicas de regeneración tisular, celular o molecular, los implantes o trasplantes de células madre y la ingeniería de tejidos). Además, se excluye el tratamiento con cámara hiperbárica.

-Accidentes laborales y trabajo. La compañía excluye "La asistencia sanitaria que esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, según su legislación específica".

-Cirugía en no nacidos: Queda excluida por Adeslas completa la cobertura de cualquier tipo de  cirugía  en no nacidos.

-Test Alcat: no queda cubierto en ninguna póliza privada Adeslas

-TEST PSICOTÉCNICOS: para licencia de armas, conducir, etc. NO están cubiertas por no ser pruebas de diagnóstico de una patología del asegurado.

 

 

 

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Existen diferentes modalidades: básica, completa, e incluso modalidad de reembolso, sobre cada póliza existen unas restricciones o no coberturas por parte de Adeslas. Las resumimos a continuación:

-Modalidad de reembolso (Adeslas plena Extra, Negocios Extra...) :La compañía ofrece un seguro de reembolso para aquellos asegurados que viajen habitualmente fuera de Espala y quieran optar a visitas, pruebas, tratamientos, y si fuera el caso intervenciones fuera de España.

la compañía especifica una NO COBERTURA  de reembolso fuera de cuadro médico, para residencia o estancia superior a nueve meses en el extranjero. Esta restricción está pensada para que no se cubra asegurados que vivan permanentemente fuera de España, y solo viajen a España por motivos vacacionales;

De hecho  la cobertura de reembolso se plantea para asegurados que viven en España,y que por trabajo o por motivos lúdicos, tengan que salir más de 3 meses del país, y puedan mantener una cobertura de calidad.

 

-Modalidad Básica (Adeslas básico): En la modalidad ambulatoria no está cubierta cualquier asistencia que precise internamiento hospitalario o en hospital de día, así como las intervenciones quirúrgicas diagnósticas y terapéuticas.

Con esto, la compañía quiere dejar claro que además de lo indicado anteriormente para pólizas completas, la modalidad básica no cubre aquellas hospitalización o quirógrafos, aunque el asegurado se quede solo el rato de quirógrafo, y no pase la noche en el hospital.

Mientras que si cubre extracción de un cordal (muela de juicio), o de un lunar, que no requieren quirófano, cuando nos vamos hacia tratamientos como pueden ser la inyección de anestesia para tratamiento de dolor (que sí requiere quirófano), la compañía no lo cubre en pólizas básicas.

Adeslas tampoco cubre en esta modalidad el acceso a urgencias  hospitalarias.

 

Otras restricciones que marca la compañía y que no cubre y son habituales:

-Las vacunas será por cuenta del asegurado. En este caso, si podríamos adquirir la vacuna en farmacia, y pedir a un ATS concertado con la compañía que la inyecte, pero  la compañía Adeslas deja claro desde la primera página de sus nuevos presupuestos, que lo que es la vacuna no se cubre.

-Límites de hospitalización psiquiátrica: Las pólizas de comercialización actual no tienen un límite para hospitalización en general, de días, ni de capitales (como puede pasar en otros seguros médicos fuera de España). Pero si hace hincapié en un límite para hospitalización psiquiátrica: el límite suele estar entre 50-60 días al año de hospitalización, según la póliza.

-Límites en podología hasta 12 sesiones año.  La compañía limita a 12 en la  mayoría de las póliza las sesiones de podología. Realmente hay que tener claro que además de estar limitadas, se limitan a servicios de podología no cubriendo plantillas, estudio de plantillas, etc.

-Psicología clínica (psicoterapia) , está limitada a 20 sesiones o 40 sesiones en caso de trastornos alimenticios, por anualidad y persona.  Para más de 20 o 40 sesiones anuales, la compañía plantea una garantía con un precio más económico que si fuera sin seguro en psicólogos concertados.

-Límites en la Modalidad de asistencia en viaje (Para pólizas completas, no incluye básicas ni funcionarios): La modalidad que incluya asistencia en viaje en el extranjero, estará limitada a 12.000 € por anualidad y persona (con sublímites establecidos en el contrato). La estancia máxima cubierta en el extranjero no podrá exceder de 90 días consecutivos por viaje o desplazamiento.

Conviene entender que los 12.000€ no son por viaje sino por año, y persona; Además y esto es importante, la estancia fuera de España no puede superar los 90 días. La compañía Adeslas pretende dar una garantía de viaje para viajes que entiende que puedan ser del tipo lúdico, o aun siendo de otro tipo, de duración inferior a los 90 días.

 

TIenes dudas? escríbenos: buzauc@agente.segurcaixaadeslas.es