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DATOS DE LA MASCOTA O PPP

Nombre de la mascota

Sexo
MachoHembra

Fecha de nacimiento exacta de la mascota. Debe tener entre 3 meses y 8 años de edad

Número de CHIP

Raza de la mascota tal cual indica en cartilla

DATOS DEL PROPIETARIO

DNI o NIE (no válido pasaporte)

País de nacimiento
EspañaOtro

Indicar país de nacimiento solo si es diferente a España

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Dirección

Código postal

Email (para enviar la póliza)

Teléfono de contacto

DATOS DEL PAGO:

Cuenta bancaria

Forma de pago
anual (un solo pago de 65€/año)Semestral( 2 pagos de 33.15€/semestre)Trimestral (4 pagos de 16.99€)Mensual (12 pagos de 5.74€/mes)

Fecha de alta deseada

 

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Agente exclusivo SegurcaixaAdeslas: Elena Mancebo Rojas

Direccion: Paseo de Castellana 163, pta 9 Madrid

Código de agente 51082484J

Código de agente Segurcaixaadeslas seguros mascotas:7667052

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